Navigasjon

I forkant av en flytur lages det en navigasjonsplan, som sendes inn til lufttrafikktjenesten. Planen er utgangspunktet for hvilken rute flyet skal følge, men det kan gjøres endringer underveis. Flygeledere kan ha behov for å instruere piloter om å endre kurs og høyde i forbindelse med trafikkavviklingen, og piloter kan be om å få endre kurs og/eller høyde dersom det eksempelvis er behov for å fly rundt dårlig vær.

Når et passasjerfly tilsynelatende avviker fra kursen like før et havari, er det grunn til å studere dette avviket nærmere. En kursendring bør kunne forklares med én av følgende årsaker:

• Navigasjonsplanen
• Instruks fra flygeleder
• Innvilget ønske fra piloten
• Uoppmerksomhet
• Nødsituasjon

Navigasjonsplanen for LN-PAA tilsa ingen kursendring da den første svingen startet. Det var heller ikke gitt noen instrukser fra flygelederen, og pilotene hadde ikke bedt om å få endre kurs. En pilot som oppdager at flyet har kommet ut av kurs, vil korrigere dette umiddelbart, men noen slik korreksjon ble ikke gjort av mannskapet på LN-PAA. Det ble gjort tre svinger mot venstre før flyet havarerte, uten noen indikasjon på korreksjon.

Når det ikke er mulig å forstå årsaken til LN-PAAs svinger, eller se antydning til at mannskapet forsøkte å korrigere kursavviket, burde havarikommisjonen sett på dette som en indikator på at situasjonen var utenfor det normale.

Bakgrunn

Kommersielle flygninger gjennomføres i henhold til Instrument Flight Rules (IFR). Dette er et omfattende regelverk hvor både piloter og flygeledere har klare ansvarsområder og oppgaver. Kort fortalt har piloten ansvaret for flyet og navigasjonen, mens lufttrafikktjenesten har ansvaret for å holde separasjon mellom flyene og styre lufttrafikken. En flygeleder gir både informasjon og instrukser til pilotene. Ønsker en pilot å endre kurs eller høyde, må flygelederen gi klarering først. Normalt vil en flygeleder forsøke å etterkomme det piloten etterspør, forutsatt at det ikke går utover sikkerheten eller skaper problemer for andre.

Navigasjonsplanen for en flygning sendes inn til lufttrafikktjenesten av piloten eller flyselskapet. På denne måten får alle flygeledere langs ruten informasjon om destinasjonen og hvilken rute flyet kommer til å følge. I moderne fly kan hele ruten programmeres inn i et Flight Management System (FMS), slik at autopiloten kan fly ruten primært ved hjelp av GPS. I eldre fly, som Convair CV-580, har man ikke tilsvarende automasjonssystemer, noe som betyr at pilotene må gjøre mer av arbeidet manuelt.

En autopilot er ikke nødvendig for å fly, men er et svært godt verktøy for å avlaste piloten. Å holde et fly i korrekt kurs og høyde krever stor oppmerksomhet, spesielt i urolige luftmasser. Når en pilot «håndflyr» flyet, vil vedkommende ha mindre kapasitet til andre oppgaver enn når autopiloten er aktivert.

Kurs

Ruten gikk fra Fornebu via Drammen VOR (radionavigasjonsfyr), Aalborg VOR og videre sørover mot Hamburg. Radartracket viser at flyet fulgte kysten sørover mens det klatret opp mot marsjhøyde.

Navigasjonsplanen som ble funnet etter havariet viser at Finn Petter Berg var fartøysjef (CAPT) og Knut Tveten var styrmann (F/O). Skjemaet er signert av Berg (FPB). I havarirapporten har havarikommisjonen lagt til grunn at Tveten var fartøysjef, til tross for at denne navigasjonsplanen dokumenterer det motsatte. Fartøysjefen sitter normalt i venstre sete, og feilen kan ha betydning for tolkningen av hvem som utførte hvilke handlinger i cockpit. Det er verdt å merke seg at havarikommisjonen hadde tilgang til denne navigasjonsplanen, men likevel ikke fanget opp rollefordelingen.

«Mellom 20:50 og 30:30 FDR-tid var kursen ca 208° M.» (Havarirapporten, 1993, side 39)

De fleste piloter velger å bruke autopilot i denne fasen av flygningen, og det er nærliggende å anta at LN-PAA fløy med autopilot.

Navigasjons-premisser

Siste registrering av kurs, høyde og fart ble gjort ved ca. 35:45 FDR-tid, da det oppstod et strømbrudd i flyet.

«30:30 FDR-tid ble det registrert en kursforandring på 8,5° til venstre. 33:40 FDR-tid ble kursen igjen forandret 5,5° til venstre. Ett minutt senere var det ytterligere en 5,5° kursforandring til venstre.» (Havarirapporten, 1993, side 39)

Det er verdt å merke seg at disse «svingene» ikke egentlig kan karakteriseres som svinger, men snarere som gradvise kursavvik. En autopilot svinger normalt med en standard rate på 3° per sekund. Den første kursendringen på 8,5° skjedde over ca. 40 sekunder, noe som tilsvarer ca. 0,21° per sekund – mindre enn en fjortendel av en normal autopilot-sving. Hadde autopiloten vært innkoblet og kommandert en kursendring, ville svingen skjedd på under 3 sekunder, ikke 40. Det gradvise kursavviket er dermed en sterk indikasjon på at autopiloten ikke var innkoblet da flyet begynte å trekke av kurs.

«Retningsforandringen til venstre som skjedde ved 34:00 FDR-tid, var isolert sett ikke urovekkende, men den virker umotivert etter en periode med stabile flygeparametere. Den er dessuten sammenfallende med en hastighetsforandring som også virker umotivert. I perioden umiddelbart før 34 min etter avgang (FDR-tid), der de registrerte flygeparametere viser svært stabile verdier, mener kommisjonen skyldes at autopilot var innkoblet. Etter de registrerte verdier å dømme, var det valgt høyde og kurs som styrende parametere.» (Havarirapporten, 1993, side 102)

LN-PAA fikk ingen anmodning fra flygeleder om å endre kurs, og fra et navigasjonsmessig ståsted er det vanskelig å forstå hvorfor mannskapet skulle gjøre kursendringer som verken tok flyet tilbake til planlagt rute eller i retning av Aalborg VOR. Det er vanskelig å forstå hvorfor ikke rapporten stiller spørsmål ved disse kursendringene, når det tilsynelatende ikke er noen grunn til at mannskapet har valgt å endre kursen. Når vi i tillegg vet at flyet til slutt «rollet» mot venstre, virker det sannsynlig at alle tre svingene var utilsiktede.

Premisset om at kursendringene ikke var urovekkende fordi «de registrerte flygeparametere viser svært stabile verdier» virker ulogisk. Man kan ikke konkludere med at en sving er normal fordi det er en stund siden flyet svingte sist.

Andre data må analyseres for å vurdere om kursendringene var normale eller avvik. Kursendringene ser ikke ut til å være forankret i navigasjonsmessige beslutninger. Data fra Flight Data Recorder for hastighet indikerer at flyet ikke hadde normal, stabil marsjfart. I praksis betyr det at den eneste gjenværende parameteren som kan tolkes som normal, er høyden. Høyde alene er ikke tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med at en sving ikke er «urovekkende».

«Ved ca 35 min FDR-tid, oppstod en ny retningsforandring til venstre, sammenfallende med et markert tap av hastighet.» (Havarirapporten, 1993, side 102)

«I løpet av perioden 34 til 36 min FDR-tid, antok vibrasjonene katastrofale dimensjoner, og de begynte å påvirke flyets retningsstabilitet. Svingningene ble ikke lenger dempet av konstruksjonens stivhet, de ble divergente, dvs. utslaget (amplituden) økte for hver periode. … Besetningen visste sannsynligvis på dette tidspunkt at noe var galt i halen, og utløste brannslukker for APU. Dette førte til at drivstofftilførsel til APU ble stengt av, men hadde ingen innflytelse på det videre hendelsesforløpet.» (Havarirapporten, 1993, 106–107)

Havarikommisjonen ser ut til å kategorisere den første svingen som normal, den andre som «ikke urovekkende, men umotivert», og at det først var i forbindelse med den siste svingen til venstre at autopiloten var utkoblet og mannskapet visste at de hadde problemer med flyet.

Pilotene var trent til å kontinuerlig overvåke flyets instrumenter, og ville etter all sannsynlighet raskt ha oppdaget avvik i kurs eller hastighet. Havarikommisjonens konklusjon ser ut til å bygge på en hypotese om at pilotene i LN-PAA verken oppdaget avvik i flyets fart eller kurs – noe som virker svært usannsynlig ettersom mannskapet bestod av erfarne piloter.