Avsluttende betraktninger

Hypoteser

Ockhams barberkniv

Ockhams barberkniv er et prinsipp som sier at den enkleste forklaringen – den som krever færrest antakelser – som regel er den riktige. Sammenlikner man havarikommisjonens årsakshypotese om «falske deler» med en hypotese om at en sjokkbølge fra en F-16-nærpassering forårsaket havariet, er det den sistnevnte som bygger på langt færre premisser.

Havarikommisjonen har valgt å snevre inn fokusområdet og begrense analysen til kun et lite utsnitt av hendelsesforløpet. Ved å anse store deler av forløpet som «normalt» ignorerte havarikommisjonen essensiell informasjon som svekker hypotesen om at havariet skyldtes falske deler. Til tross for at havarikommisjonen har hoppet over en stor del av hendelsesforløpet, klarte de ikke å fremsette en enkel årsakshypotese. Rundt 10 sider i rapporten er viet til detaljerte beskrivelser av hvordan skadene må ha oppstått.

Hovedpremisset for hypotesen om falske deler er at vibrasjoner har bygget seg opp over tid, fra null vibrasjon til katastrofale svingninger i rorene. Til tross for at piloten vil kjenne selv små vibrasjoner i kontrollene i de deler av flygningen som skjer uten autopilot, mener havarikommisjonen at det var først rundt ett minutt før havariet at pilotene oppdaget at noe var galt. På dette stadiet var det trolig for sent til å redde flyet, ettersom skadene hadde utviklet seg for langt.

Gradvis økende vibrasjoner i halen, som forplanter seg gjennom kontrollorganene i flyet, vil kunne oppdages av pilotene. En løs APU i halen, som «banker» mot skroget eller skaper unormale vibrasjoner, vil kunne høres og kjennes av mannskapet i kabinen – og trolig også av pilotene.

Hypotesen om at nødsituasjonen kom så brått på at mannskapet ikke visste hva som skjedde, virker helt usannsynlig.

Et enklere hendelsesforløp

Hendelsesforløpet kan i langt større grad forklares med en enklere hypotese:

Etter «top of climb» møter LN-PAA en F-16 i samme høyde. En liten prikk på horisonten vokser seg litt og litt større, men er tilnærmet umulig å se uten radar. F-16-piloten har trolig nettopp passert ett av de to motgående Viper-flyene (Viper 20 og 71), og antar at Partnair-flyet som kommer mot er det siste av jagerflyene. I virkeligheten har begge Viper-flyene allerede passert. F-16-piloten initierer en «merge» – en standard manøver der man passerer motgående fly og begynner en sving for å komme inn bak det andre flyet. AWACS-videoen bekrefter at F-16 svinger til venstre etter passeringen, noe som er konsistent med starten på en slik manøver. F-16-piloten fullførte ikke en komplett merge med påfølgende luftkamp, men fortsatte videre mot Rygge etter svingen.

En merge mot et saktegående propellfly, i stedet for et raskt jagerfly, kan medføre at F-16-piloten feilberegner avstanden og passerer mye tettere bak Partnair-flyet enn tilsiktet. Når F-16 svinger bak Partnair-flyet, vil overlydssjokkbølgen treffe Partnair-flyets haleror fra nesten 90 graders vinkel fra siden – den vinkelen som gir størst mulig treffoverflate og dermed størst mulig skadepotensial.

Med 500 meter per sekund passerer flyene hverandre – så fort at mannskapet på LN-PAA ikke har sjans til å se F-16-flyet, men de hører braket fra overlydssjokkbølgen som treffer flyets skrog. Flyet har til nå fungert normalt, men nå mister det tilsynelatende hastighet og begynner å fly ukoordinert. Mannskapet gjør flere små reduksjoner i hastighet, trolig i forbindelse med at de feilsøker problemet. Skaden i sideroret forverres gradvis. Når mannskapet til slutt forstår at det er strukturelle skader på flyet, er det for sent. Flyet roller og går umiddelbart inn i et stup. Farten øker raskt slik at flutter oppstår.

Uten at mannskapet klarer å gjenvinne kontroll over flyet, fortsetter stupet nedover og fluttersituasjonen forverres. Til slutt desintegrerer rorene og halepartiet, og det er ikke lenger noen mulighet for å gjenvinne kontroll. Flyet bunter og vingene brekker av. Flyet fortsetter en ukontrollert ferd nedover mot havoverflaten. Det påvirkes fortsatt av aerodynamiske krefter, men uten noen retningsstabilitet endrer det stadig retning og oppfører seg ikke lenger som et normalt fly. I tillegg til å fly uforutsigbart mister det stadig høyde og flyr nedover mot sjøen i et område hvor det befinner seg krigsskip som utvilsomt følger situasjonen på sine radarer og forsøker å forstå hva det uidentifiserte objektet er, og hvorvidt det utgjør en trussel.

Til ettertanke

I luftfarten blir ulykker og alvorlige hendelser gransket for å finne årsaken. Når årsaken er klar, kan regelverket forbedres. Dette har gitt en evolusjonær utvikling av lover og regler, og resultatet er at det stadig blir tryggere å fly. De tekniske sikkerhetssystemene har blitt stadig mer avanserte, og flere av dem har med årene blitt påbudt å bruke under flygning.

Hadde hendelsen skjedd i dag, ville Traffic Collision Avoidance System (TCAS) sørget for at både Partnair-pilotene og F-16-piloten hadde fått varsel når flyene var i ferd med å komme for nære hverandre. Dessverre var ikke flyene utstyrt med TCAS i 1989.

Regler hjelper ikke dersom de ikke følges av alle i luftfartsbransjen. Tryggheten er basert på mange lag med sikkerhet. Først når det er sammenfallende brudd i alle sikkerhetslagene går det galt. Ettersom flere lag med sikkerhet kan brytes samtidig med én enkelt handling, er det viktig at alle parter er svært nøye med å ikke bryte noen av reglene.

Granskingsprosessen

Granskingsprosessen til havarikommisjonen må være transparent, og konklusjonen etterprøvbar. For å kunne etterprøve konklusjonen må man ha innsikt i all dokumentasjon. Forbedret flysikkerhet oppnås i praksis kun dersom regelverket endres slik at tilsvarende ulykker blir forhindret.

Både havarikommisjonen og Forsvaret var involvert i granskingen av Partnair-ulykken. I dokumentaren «Partnair – Den glemte tragedien» fremkommer det at havarikommisjonen og Forsvaret er motvillige til å gi innsyn i sakens dokumenter eller være til hjelp med å etterprøve havarirapportens konklusjon. Argumentasjonen er at ulykken allerede er gransket og at havarirapporten «står på egne bein». (Wisting, 2023)

Det er lett å la seg imponere av rapportens lengde og de omfattende tekniske analysene. Det er likevel flere åpenbare og grunnleggende svakheter som kunne vært unngått dersom havarikommisjonen hadde benyttet vitenskapelige metoder på en korrekt måte. Nøyer man seg ikke med å skumlese rapporten, men også gransker medfølgende data, vil man se fundamentale feil. Når konklusjonen er bygget på en rekke premisser og hypoteser, faller det hele som et korthus når de grunnleggende premissene er falske.

Skal man bruke en stol som analogi, kan det neppe sies at den står stødig på egne bein. Konklusjonen om at havariet ikke skyldtes noen ytre påvirkning, men lydløse, ikke-følbare vibrasjoner som ikke påvirket flyets instrumenter, men som rev i stykker flyets halekonstruksjon før pilotene rakk å følge ryggmargsrefleksen om å redusere motorkraft – virker ekstremt usannsynlig. Med denne konklusjonen er havarirapporten i beste fall en vaklende stol som på mirakuløst vis fortsatt holder seg oppreist på sitt eneste bein.

Det er bekymringsfullt når et granskingsorgan, som skal hjelpe til å forbedre flysikkerheten, ukritisk baserer seg på informasjon og bistand fra en aktør som var involvert i forløpet til ulykken.

Ansvar

Selv om det er mulig å sannsynliggjøre hva som kan ha vært den utløsende faktoren for havariet, er det viktig å forstå at det var en lang rekke sammenfallende tilfeldigheter som resulterte i det fatale hendelsesforløpet. Å rette søkelyset mot én enkelt person eller aktør alene er ikke konstruktivt. Ingen har bevisst gjort noe for å utsette andre for fare – hverken pilot, flyselskap, lufttrafikktjenesten eller Luftfartstilsynet. Noen ganger medfører tilfeldigheter at noe går ekstremt galt. Slik var det med Partnair-havariet.

Det føles kanskje best å utpeke en syndebukk for ulykken, men når mange faktorer har innvirket blir det feil å peke på kun én ting. Hvis man i det hele tatt skal peke på noe, må det være utredningsprosessen som selv etter en hel generasjon fortsatt ikke er spesielt gjennomsiktig.

Luftfarten er tryggere nå enn i 1989, både som følge av Partnair-ulykken og mange andre flyulykker. Utviklingen i det sivile regelverket er åpent for alle å se, men Forsvaret er langt mindre transparente. Forhåpentligvis endrer også Forsvaret sine interne regler og prosedyrer i etterkant av en ulykke eller alvorlig hendelse.

Hva om

Hadde det ikke vært fokus på motorproblemer i forkant av turen til Hamburg, eller hadde ikke avgangen blitt forsinket, eller hadde ikke Viper 20 og Viper 71 fløyet samme rute noen få minutter før Partnair-flyet – så hadde nok LN-PAA landet trygt i Hamburg på fredag ettermiddag 8. september.

Selv med en skade på sideroret kunne det gått bra dersom mannskapet på LN-PAA raskt forstod at det var en strukturell skade på flyet. Da ville de umiddelbart trukket throttle tilbake til tomgang, redusert hastigheten, startet en nedstigning, og satt kursen mot nærmeste flyplass. De ville deretter sendt en mayday-melding på radioen og tastet inn nødkoden 7700 på transponderen.

Dette ville umiddelbart gitt dem lufttrafikktjenestens fulle oppmerksomhet, og på alle radarskjermene ville det lyst opp at LN-PAA var i en nødsituasjon. Lufttrafikktjenesten ville ryddet unna annen trafikk i luften og stoppet alle bevegelser på flyplassen i påvente av en nødlanding. Mannskapet på LN-PAA ville kontinuerlig fått flygeledernes bistand til å navigere seg frem til flyplassen, og fått klarering til å lande på alle tilgjengelige rullebaner for å gi mannskapet størst mulig handlingsrom.

Mens flyet fortsatt var i luften, ville ambulanser fra hele distriktet bli dirigert mot flyplassen for å være i katastrofeberedskap. Alt av tilgjengelig redningsmannskap og kjøretøy ville stått i posisjon ved rullebanen, klare til å være fremme ved flyet sekunder etter at det hadde stoppet opp.

Alle disse prosedyrene har blitt utarbeidet gjennom flere tiår, etter at man har funnet årsakene til de fatale flyulykkene. Mange passasjerer er totalt uvitende om hvor heldige de er når prosedyrene forhindrer en alvorlig ulykke. De som var i luften over Skagerrak på ulykkesdagen var dessverre ikke like heldige.

Tilbake står hundrevis av familiemedlemmer, venner og kollegaer. Mange er fortsatt preget av ulykken og har behov for mer åpenhet om hva som skjedde.