Nødsituasjon

Piloter trener mye på å oppdage og håndtere feil med flyets systemer, og de blir årlig evaluert i simulator. Å oppdage feil tidlig krever at man kontinuerlig overvåker instrumentene. Dersom man får en indikasjon på at noe er unormalt, er det viktig å forsøke å forstå hva problemet er før man konkluderer med hva som må gjøres, slik at man ikke ender opp med å gjøre vondt verre.

Når en feilsituasjon oppstår under flygning, må pilotene identifisere årsaken og gjøre nødvendige tiltak for å redusere risiko, samt vurdere om man kan fortsette flygningen som planlagt eller avbryte den. Noen situasjoner oppstår ved akutte problemer, mens andre ganger er ikke alvorlighetsgraden åpenbar til å begynne med. En motorstopp er enkelt å oppdage, og pilotene er ikke i tvil om hva de må gjøre. Dersom man derimot får en reduksjon i motorytelsen, eller eksempelvis en indikasjon om varierende oljetrykk, kan det være starten på et problem som utvikler seg til å bli alvorlig.

Vibrasjoner

Alle piloter har lært at dersom man får strukturelle skader på flyet, må farten reduseres så snart som mulig for å minimere belastningen på flykonstruksjonen. Oppstår vibrasjoner i motorer eller ror, er det viktig å avdekke om vibrasjonene er relatert til spesifikke hastigheter eller motorinnstillinger. Dersom vibrasjonene ikke raskt avtar, vil de fleste piloter redusere farten betraktelig og finne en egnet landingsplass.

Ytelsestap

En ytelsesreduksjon i en motor betyr ikke nødvendigvis at man har et alvorlig problem, men det må undersøkes. En reduksjon i ytelsen til venstre motor vil medføre at flyet begynner å svinge mot venstre, ettersom trekkraften ikke lenger er symmetrisk. Autopiloten vil automatisk korrigere svingen, men pilotene vil kunne registrere at noe er galt ved at farten reduseres og flyet begynner å fly ukoordinert. Årsaken til fartsreduksjonen vil i så fall være at den totale trekkraften er redusert, samt at bruk av ror for å korrigere kursen medfører økt luftmotstand.

Prioriteringer

«Aviate, Navigate, Communicate» er prioritetsrekkefølgen til piloter. Det viktigste er å holde kontroll på flyet (aviate). Når man har kontroll, kan man legge en plan for hvor man skal fly og navigere i riktig retning. Nederst på listen er å kommunisere med lufttrafikktjenesten.

Det høres kanskje ulogisk ut å ikke sende nødmelding først, men i praksis er det svært lite en flygeleder kan hjelpe til med dersom piloten ikke er i stand til å kontrollere flyet eller navigere til en flyplass. Dersom man i forbindelse med en flyulykke ikke har mottatt noen nødmelding, betyr det enten at det har gått svært fort, eller at pilotene har valgt å ikke sende nødmelding fordi de har vært opptatt med viktigere oppgaver.

Forløpet til havariet

Havarikommisjonen har basert sin konklusjon på at havariet kom brått og uventet på pilotene, men samtidig at årsaken skyldtes vibrasjoner som har forsterket seg over tid. Problemene skal ikke ha vært mulige å merke eller ha gitt utslag på instrumentene, ellers ville mannskapet ha oppdaget det på denne og tidligere turer. Hovedargumentasjonen for dette er at flyet så ut til å fly normalt – noe som tidligere kapitler har vist at ikke var tilfellet – og at det ikke ble sendt ut noen nødmelding.

Et langt mer sannsynlig scenario er at mannskapet oppdaget at flyet fikk en uønsket sving til venstre, men misforstod årsaken og trodde den var relatert til venstre motor i stedet for sideroret. Da de innså at det var en skade på flyets ror, hadde skaden allerede utviklet seg til å få katastrofale konsekvenser.

Uten opptak fra en Cockpit Voice Recorder er det svært vanskelig å fastslå med sikkerhet hva pilotene tenkte og gjorde i forkant av havariet. Når man kombinerer data fra Flight Data Recorder (FDR) og radarplott med kjennskap til hvordan mannskapet er trent, er det lite sannsynlig at pilotene i LN-PAA var uvitende om problemer med flyet helt frem til sluttsekvensene, slik havarikommisjonen har lagt til grunn.

Piloter bruker sjekklister i de forskjellige fasene av flygningen for å sikre at ingenting viktig blir oversett eller glemt. I tillegg til de normale sjekklistene har pilotene også nødsjekklister, som beskriver hvert steg man skal gjøre i en gitt nødsituasjon – eksempelvis sjekkliste for motorbrann og motorstopp.

Uten lydopptak fra cockpit er det vanskelig å vite hvilke sjekklister mannskapet i LN-PAA brukte. I stedet må man basere seg på kunnskap om hva piloter har trent på, samt konteksten for den aktuelle flygningen, for å kunne danne seg et bilde av handlingsmønsteret til mannskapet.

Hastighetstap etter «top of climb»

Etter at flyet hadde nådd «top of climb» og bygget opp hastigheten, satte pilotene motorene til «cruise power». Til tross for at marsjfarten skulle ha stabilisert seg, sank den gradvis. I denne fasen av flygningen er fartsmåleren og Turbine Inlet Temperature (TIT) to essensielle instrumenter. Det er svært stor sannsynlighet for at mannskapet raskt oppfattet at flyet ikke stabiliserte seg på forventet marsjfart, men gradvis mistet flygefart. Basert på en forventet marsjhastighet på 210 knop indikert flygefart, betyr det at mannskapet ble klar over problemet ved omtrent 29 minutter FDR-tid.

Autopilot og feilsøking

Dersom det oppstår problemer med rorene, vil det viktigste være å redusere farten og deretter koble ut autopiloten for å kjenne rorenes og flyets bevegelser gjennom kontrollene. En autopilot vil kunne maskere effekten av strukturelle skader – vibrasjoner og tendenser til rotasjon om en av flyets akser blir vanskelig å oppdage når autopiloten er aktivert. Autopiloten har ingen kontroll over motorene, og dersom man får en indikasjon på et motorproblem, vil det ikke nødvendigvis være naturlig å koble ut autopiloten umiddelbart.

Med tanke på at mannskapet nylig hadde justert motorene, og at resultatet var avtakende flygefart, ville det være naturlig å mistenke at problemet var relatert til motorene. Det er nærliggende å tro at mannskapet forsøkte å justere motorene for å kompensere for hastighetstapet, men det er vanskelig å lese dette direkte ut fra FDR-dataene. Det eneste man kan lene seg på er at motorinnstillingene, en eller annen gang før havariet, ble satt slik at Turbine Inlet Temperature var 850–853 °C i stedet for 847 °C, som ville vært forventet temperatur for «cruise power».

Dersom autopiloten bruker rorene til å korrigere for krefter om loddaksen (yaw), vil det gi utslag på svingindikatoren i flyet. Etter å ha feilsøkt motorinstrumentene ville det være naturlig å koble ut autopiloten for å se om den var årsaken til redusert hastighet. Hvis autopiloten kjempet mot en tendens til venstresving – som ville vært konsekvensen av en ytelsesreduksjon i venstre motor eller økt motstand på venstre side – ville flyet umiddelbart begynt å svinge til venstre da autopiloten ble utkoblet.

De tre kursavvikene

Den første av de tre kursavvikene mot venstre skjer omtrent 1 minutt 30 sekunder etter at flyets hastighet sank lavere enn forventet marsjhastighet. Det virker sannsynlig at kursavviket kom som en følge av at autopiloten ble frakoblet, ettersom dette er et naturlig steg i feilsøkingsprosessen. Ettersom hastigheten ikke gikk dramatisk ned til godt under 200 knop, virker det lite sannsynlig at mannskapet mistenkte strukturelle skader. Dersom de på dette stadiet fortsatt mistenkte et problem med venstre motor, virker det logisk at mannskapet korrigerte kursavviket med balanseror til motsatt side.

Det er umulig å vite i ettertid hva mannskapet tenkte, hvilke lyder de hørte, hvilke bevegelser i flyet de kjente, og hvordan de sammen resonnerte for å forstå hva som var feil. Det som virker helt innlysende er at de må ha forstått at de hadde et problem, og at de jobbet med å håndtere situasjonen. At mannskapet ikke reagerte med å redusere motorkraft og flygefart, kan tolkes dithen at de ikke forstod at flyet hadde strukturelle skader. Da de første indikasjonene oppstod, var det ingen mulighet for pilotene å forstå hvor kort tid de hadde på seg før situasjonen ble katastrofal.

Flyteknikeren i cockpit

Ettersom havarikommisjonens hypotese er at mannskapet ikke visste at flyet hadde problemer før det var for sent, har de heller ikke drøftet hvilken innvirkning det hadde at det var en flymekaniker sammen med pilotene i cockpit.

At problemet oppstod like etter at motorene hadde blitt justert fra «climb power» ned til «cruise power», og at synkende hastighet var den mest synlige indikatoren, gjør det naturlig å mistenke at problemet var motorrelatert. Når man i tillegg har med en tekniker med inngående kompetanse om motorene, kan dette ha forsterket fokuset på at problemet var motorrelatert.

Med tanke på at flyet nærmet seg Danmark, hvor det var flere alternative landingsplasser, og pilotene tilsynelatende hadde kontroll over flyet, er det forståelig at de forsøkte å opprettholde høyde og hastighet – gitt antakelsen om at venstre motor var roten til problemene.